Condition préexistante : qu’est-ce que c’est ?
Dans le jargon de l’assurance santé, une condition préexistante correspond à un antécédent médical, à un contexte médical ou à une maladie existante. Ainsi, tout ce qui a pu vous arriver ou dont vous avez connaissance sur votre état de santé est une condition préexistante. A titre d’exemple, on peut citer:
- la jambe cassée, suite à un accident de sport,
- le diabète détecté à la suite d’une analyse,
- l’asthme que vous avez depuis la naissance,
- les soucis cardiaques, qui sont fréquents dans votre famille,
- vous ne faites plus de sport, fumez beaucoup, buvez autant d’alcool et pesez 110 kg pour 1,75 m. Le rapport poids / taille n’est pas bon, et votre hygiène de vie nécessite des actions correctrices,
- …
Ainsi, tous ces éléments constituent votre profil médical. Par conséquent, il s’agit dune cartographie des risques pour l’Assureur afin de vous situer au mieux par rapport à un étalon standard. Enfin, ces éléments sont collectés sur le Bulletin d’Adhésion que vous complétez et signez. Attention : il s’agit d’une pièce légale et contractuelle. Aussi, ne pas mentionner une condition préexistante équivaut à réaliser une fraude.
Comment la Compagnie d’assurances apprécie une condition préexistante ?
Il y a une graduation dans l’appréciation des risques et des condition préexistante. Nous vous donnons ci-après quelques informations et exemples pour expliquer l’approche et dédramatiser certaines situations.
La condition préexistante sans suite
Par exemple, vous vous êtes cassé la jambe quand vous étiez plus jeune. Ceci est une condition préexistante. Suite à votre hospitalisation et à la rééducation, tout est revenu dans l’ordre. Il n’y a pas de séquelle ou de sujet particuliers à devoir considérer pour le futur. L’Assureur prend note de l’information et cela n’a aucune conséquence lors de votre souscription.
Les pathologies qui nécessitent un traitement régulier ou récurrent
Vous avez du diabète depuis deux ans, détecté à l’occasion d’analyses. Donc cette pathologie nécessite maintenant un traitement régulier et une surveillance. Les consultations, les médicaments ainsi que l’appareillage nécessaire peuvent être quantifiés et évalués d’un point de vue financier. Il ne s’agit plus d’assurance, puisqu’il s’agit davantage de prendre financièrement des coûts certains. Par conséquent, cela revient pour l’Assureur à prendre en charge des frais connus à l’avance. De ce fait, ces pathologies feront l’objet d’une surprime pour tenir compte du surcoût engendré par rapport à l’étalon standard ou d’une exclusion.
D’un point de vue médical, toutes les conséquences ou scénarios pouvant découler de la pathologie vont être pris en compte par l’Assureur. C’est l’aspect le plus difficile à comprendre et à accepter parfois pour les individus puisque les services médicaux et techniques de l’Assureur vont forcément prendre en compte le risque maximal potentiellement réalisable (même si celui ci ne se réalise pas). Les statistiques et les études menées sur un grand nombre de patients peuvent impacter une décision, alors que l’expatrié appartient à la catégorie qui réagit le mieux dans sa pathologie.
Ainsi, les Compagnies d’assurances propose fréquemment l’exclusion de la pathologie et de ses conséquences. Dans les cas les plus risqués ou jugés les plus sérieux, on observe un rejet total de la demande d’adhésion. Dans ces situations, la Compagnie d’assurances n’a pas à se justifier de sa décision. Cela peut créer par moment de la confusion chez les personnes concernées, qui s’entendent dire par leur médecin que tout va bien et en même temps sont refusées par un Assureur. Il ne faut pas oublier que l’intervention et le rôle de chacun est différent et peut amener à ces divergences de position.
La maternité est une condition préexistante
La grossesse est considérée comme une pathologie, et donc comme une condition préexistante. Par conséquent, les femmes déjà enceinte ne seront pas couvertes pour les frais de grossesse et/ou d’accouchement. Pour éviter tout débat sur le sujet, un délai de carence de 10 mois s’associe généralement à cette garantie.
Autres situations de condition préexistante
Tous les membres de votre famille, à commencer par vos parents et grands parents ont fait des infarctus et/ou ont eu des troubles cardiaques. Bien évidemment, l’Assureur vous considère comme une personne à risque puisque vous avez certainement le même sujet dans votre héritage génétique. Aussi, ceci va être considéré au même titre qu’une condition préexistante. En effet, il s’agit d’une donnée importante de votre profil médical. Pourtant, vous n’avez subi aucune hospitalisation et n’êtes pas sous traitement.
Dans la même logique mais pour un sujet qui concerne tout de suite beaucoup plus d’expatriés, la Compagnie considère l’IMC. L’OMS définit l’Indice de Masse Corporelle comme le standard pour évaluer les risques liés au surpoids chez l’adulte. Les résultats donnent lieu à une graduation : maigreur, indice normal, surpoids, obésité. De façon statistique, une relation existe entre l’IMC et le taux de mortalité. A titre d’exemple, les médias et les médecins communiquent régulièrement sur les conséquences médicales liées au surpoids. De la même façon, on notera des conséquences médicales liées à la maigreur (comme l’anorexie). Quand bien même vous êtes rugbyman ou mannequin, la Compagnie d’Assurance prendra en compte les données statistiques mais les pondérera juste ce qu’il faut.
Conclusions
Ce n’est pas parce que l’Assureur exclut une condition préexistante, que vous êtes dans une situation critique. En revanche, cela doit être pris très au sérieux car les dépenses non couvertes sont à votre charge. Dans certains cas, cela pourra même remettre en cause l’expatriation.
Vous vivez avec une pathologie depuis des années, et tout va bien. N’oubliez pas qu’en expatriation, vos repères disparaissent et que vous soumettez aussi votre condition préexistante à un nouveau milieu. L’asthme en France sera plus facile à gérer que dans un pays humide et chaud d’Asie du Sud Est.
Car vous n’êtes pas médecin, il est toujours utile d’aller consulter votre médecin de famille pour lui exposer votre projet d’expatriation. Il sera en bonne position pour juger des éventuels risques liés à votre condition préexistante, et de la compatibilité entre celle-ci et votre destination. Pour ceux qui voudront prendre le moins de risque, un bilan de santé dans un centre spécialisé est encore la meilleure option.
Compte tenu de tout ce qui précède, il est important de souscrire une assurance quand on est en bonne santé ! En effet, cela évite de devoir déclarer ensuite une condition préexistante. Pour ceux qui seront longtemps en expatriation, l’un des objectifs sera d’éviter de changer d’assurance pour éviter de s’exposer à nouveau à la déclaration de la condition préexistante et de son exclusion éventuelle. D’où l’importance de bien choisir dès le départ.
Considérations légales
Notons que la souscription à une assurance internationale – même avec une condition préexistante – ne permet pas de se substituer aux obligations légales locales. De plus, il en est de même de déroger au paiement de certaines taxes ou pénalités locales.